Prof. Dr. Temel Yılmaz, 2017 yılında dşyabet tedavisindeki gelişmeleri anlattı.



Prof. Dr. Temel Yılmaz, 2017 yılında dşyabet tedavisindeki gelişmeleri anlattı.
2017 yılı özellikle diyabet açısından yeni tedaviler ve yöntemler alanında sürprizlerle dolu bir yıl oldu. Büyük umutlar bağlanan birçok tedavi yöntemi bekleneni veremedi, buna karşılık hiç beklenmeyen yeni yöntemleri ortaya çıktı. Bu yıl değişiklik yapıp, “Gelecek yıl tıp alanında neler olacak?” diye yazmak yerine, bitirdiğimiz yıl içinde diyabet alanında değişenleri yazmanın daha ilginç olacağını düşündüm.
*
Tip 1’de ‘hücre dönüşüm programı’ geliyor
Tip 1 diyabet, pankreasta insülin salgılayan “beta” hücrelerinin vücudun kendi savunma sistemi tarafından tahrip olması sonucu ortaya çıkan bir hastalık. Hücreler tahrip olunca vücutta insülin hormonu kalmıyor ve kan şekeri hızla yükselip diyabet gelişiyor. Tip 1 diyabette tedavi için her gün 4-5 enjeksiyon, hastayı hayat konforu açısından olumsuz etkileyen bir faktör. Bu nedenle bilim insanları uzun yıllardan beri insülinsiz tedavi arayışında oldu. Bu çalışmalar içinde en çok umut bağlanan program “adacık nakli” oldu. Adacık nakli, yani “başka canlıdan hücrelerin alınıp diyabetlinin karaciğerine yerleştirme” programı başlangıçta çok kolay ve tekrarlanabilir bir yöntem olarak çok ilgi çekti. Ancak başka canlıdan nakledilen hücrelerin reddedilmesi, bunu önlemek için uzun yıllar immün sistemi baskılayıcı ilaç kullanma zorunluluğu gibi sorunlar ortaya çıktı; çünkü immün sistemi baskılayıcı ilaçların bir süre kullanılınca ciddi yan etkileri hastanın yaşamını etkiliyordu. İkinci önemli umut bağlanan program “kök hücre nakli” oldu. Bu program, hastada immün sistemi baskılayıcı ilaçlara ihtiyaç duyulmaması nedeniyle kısa sürede popüler oldu. Bu yöntemde diyabetlinin kendi kök hücresi alınıp kimyasal işlemlerden sonra insülin salgılayan hücrelere dönüştürülüyordu. Hücre, diyabetlinin kendine ait olduğu için ret olayı da yoktu. Ancak bu yöntemde de zaman içinde sorun çıkmaya başladı. Kök hücreden dönüştürülen hücreler zamanla teratojen kimliğe dönüşebiliyordu ya da sürekli değişime uğradığı için insülin doz ayarı mümkün olamıyordu. Ayrıca kök hücreler, pankreas adacık dokusunun içinde olmadığı için diğer hücrelerle senkronize olarak çalışamıyordu.
*
2017’de sürpriz bir görüş ortaya atıldı
İnsülin salgılayan beta hücreleri, pankreasta adacık şeklindeki dokuların içinde yer alıyor ve “glukagon”, “somatostatin”, “pankreatik polipeptid” hormonu salgılayan hücrelerle birlikte iç içe yaşıyor ve beta hücreleri bu hücrelerde ortak senkronize çalışıyor. Bu senkronizasyon sayesinde kandaki şeker oranına göre beta hücreleri insülin salgısını artırıp azaltabiliyor. Aslında vücuttaki insülin düzeyini bu senkronizasyon belirliyor. İşte sürpriz bu noktada ortaya atıldı. Bir grup bilim insanı, glukagon hormonu salgılayan alfa hücrelerini, insülin salgılayan beta hücrelerine dönüştürmeyi başardı, alfa hücreleri çeşitli kimyasal işlemlerden sonra insülin salgılamaya başladı. Bu yöntem diğer iki yöntemden, hücre reddinin olmaması ve yeni beta hücrelerinin senkronizasyon düzeninin bozulmaması nedeniyle ön plana geçti. Tamamen sürprizlerle ortaya çıkan hücre dönüşüm yöntemi çok ilgi çekti, birçok merkez adacık nakli programlarını bırakıp bu noktaya fokuslandı. Bu programın başarılı olması birçok sorunu kökünden halledecek.
*

*
Yapay pankreasın önündeki engeller kalkıyor
Yapay pankreas birçok diyabetli hastanın hayali. Vücuda takılan yapay bir pankreasın, kendi kendine kan şekeri ölçüp, bu değere göre hesap yapıp vücuda otomatik insülin verilmesini sağlayan bu sistemler üzerinde bilim dünyası uzun süreden bu yana çalışıyor. Yapay pankreas için 4 önemli üniteye ihtiyacı var. Vücuda sürekli insülin verecek bir pompa, sürekli kan şekeri ölçen bir sistem, bu kan şekerinden insülin dozunu ayarlayacak algoritmik hesap yapan bir bilgisayar ve ultra hızlı etkili yeni insülin. İnsülin pompalarının uzun yıllar kullanılıyor olmasına rağmen diğer sistemlerde eksiklikler vardı ama 2017 yılında bunlar aşıldı. Vücuda yerleştirilen, sürekli glikoz ölçüm monitörizasyonu yapan ve her 5 dakikada bir şeker ölçen CGM cihazları devreye girdi ve sorun çözüldü. Ama başka bir sorun daha vardı. Mevcut insülinlerin en hızlı etkilisinin bile etkisi 1 saat sonra başlıyordu. Bu da kan şekerinin yükseldiği zaman vücuda verilen insülin ancak 1 saat sonra etki edebileceği ve bu süre için kan şekerinin yüksek kalacağı anlamına geliyordu. 2017’de ultra kısa etkili insülinler üzerine yapılan çalışmalar başarıya ulaştı ve vücuda verildikten sonra hızla kan şekerini düzelten insülinlerin yapımı başarıldı. Ultra hızlı insülinlerle artık şeker yüksekliğini hemen kontrol altına almak mümkün. Yapay pankreasta, diğer önemli sorun; kanda şeker ne kadar yükselir ya da düşerse pompanın hangi dozda insülin verileceğinin algoritma hesaplarında problemlerin olmasıydı. Bu algoritmik hesaplar yenilen gıdaların cinsi, miktarı, stres faktörü gibi birçok faktörden etkilenmekteydi. Bu sorun Silikon Vadisi’nin dev teknoloji şirketleriyle işbirliği sayesinde aşıldı. Algoritmik hesaplama yöntemleri, vücuttaki her değişkenliğe göre kendini yenileyebilir ve kişiye özel olabilir noktaya geldi. Artık kan şekeri verilerine göre anlık algoritmik hesaplarla bulunan sonuçlar insülin pompasına aktarılabiliyor ve ultra hızlı etkili insülinlerle anında kontrol sağlanabiliyor. Yapay pankreasın tamamına yakını başarıldı ve yakında diyabetlilerin hayatını çok kolaylaştıracak.
*
Tip 2 diyabette düşük kalorili diyet programı, metabolik cerrahinin yerini alıyor
2017 yılı metabolik cerrahi ameliyatlarının tavan yaptığı bir yıl oldu. Vücut kitle indeksi 35’in üzerinde olan, kilosundan mutlu olmayan insanlar ya da beslenme programını ayarlayamadığı için diyabetini kontrol altına alamayan hastalar cerrahlara koşup risklerine, yan etkilerine bakmadan ameliyat oluyordu. Ancak aradan bir süre geçince kilo veren obezler yeniden kilo almaya başladı, diyabet ilaçlarını bırakan hastaların yeniden ilaç insülin ihtiyacı başladı. Bu operasyonları olan kişilerin bir bölümünde kronik vitamin eksiklikleri, safra-böbrek taşları ve durdurulamayan osteoporoz sonuçları çıkmaya başlayınca bilim çevrelerinde bu sağlam doku çıkarılma operasyonları sorgulanır oldu. Gündeme tekrar etkin kilo verilmesini sağlayacak beslenme programa arayışları geldi.
*
Tartışmalar diyabet tedavisinde beslenme programı olarak iki modelde yoğunlaştı. Birinci model, günümüzde de moda olan düşük karbonhidratlı diyetti. Bu beslenme modelinde diyette karbonhidratları, şekeri ve ekmeği kaldır; proteini, eti, köfteyi ve hayvansal yağları istediğin kadar ye mantığı güdülüyordu. Ancak yapılan çalışmalar, bu diyetin koroner kalp hastalığını tetikleyen bir diyet olduğunu gösterdi. Gerçekten de dünyada kırmızı et, aşırı hayvansal yağ tüketen bölgelerin haritasıyla koroner kalp hastalığının yüksek görüldüğü harita üst üste örtüşüyordu. Düşük karbonhidratlı diyet, kan şeker düzeylerinde geçici düzeltme yapıyor, ilaç dozlarını azaltıyordu, ancak kalp-damar hastalık riski ve tansiyon riski açısından ciddi sorunlar oluşturuyordu.
*
Oysa “düşük kalorili diyet programı (LCD)”nda bu risk ortadan kalkıyor, hastaya verilen diyet vücudun tüm ihtiyacını karşılayabilen dengeli bir beslenme programı oluşturuyordu. Diyabetli hastanın günlük kalori programı 1200 kcal altına indiğinde kan şekerleri hızla düzeliyor, insülin ihtiyacı azalıyor, hatta bir süre sonra kayboluyordu. Bu diyette iki önemli kural; sık aralıklı beslenme ve karbonhidratların glisemik indeksi düşürülmüş karbonhidratlar olmasıydı. Aralık 2017 dünyanın en ciddi bilimsel dergilerinden Lancet’te yayınlanan “Direct” çalışma sonuçları, düşük kalorili diyet programıyla zayıflayan, yeterli beta hücre rezervine sahip diyabetli hastaların büyük bir bölümünün düzeldiğini duyurdu. Artık diyabetlilerin cerrahi bir operasyonla sağlam dokularını aldırmadan ya da organlarında geriye dönüşümü mümkün olmayan işlemler yaptırmadan, LCD diyetiyle diyabette çok başarılı sonuçlar alması ilaçlarını bırakması, kan şekerini düzeltmesi mümkün. 2017, diyabette umutlarımızın tazelendiği bir yıl olarak geçti.
*
Yazı: Prof. Dr. Temel Yılmaz
*